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인간존재의 불완전성은 개인의 생활에서나 산업조직안에서 빈번한 에러를 발생하게 한다. 이런 에러는 조직의 업무수행에 다양한 어려움을 가져오는데 훌륭한 조직과 시스템은 이런 에러에 대한 데이터를 축적하여 에러 발생시 즉시 조치할 수 있다. 이런 휴먼에러의 배후요인이 무엇인가 알아보자.
* 휴먼에러의 배후요인 (4M)
- 인간(man) : 본인 이외의 사람(팀워, 커뮤니케이션)
- 기계(Machine) : 장치나 기계 등의 물적요인
- 미디어(Media) : 인간과 기계를 잇는 매체란 뜻으로 작업의 방법이나 순서, 작업 정보의 실태나 환경과의 관계, 정리정돈 등이 포함됨
- 관리(Management) : 안전법규의 준수방법, 단속, 점검 관리 외에 지휘감독, 교육훈련 등
* 인간실수(휴먼에러)의 종류
- 생략에러 (부작위실수): 직무 또는 어떤 단계를 수행치 않음, 누락오류
- 실행에러 (작위실수) : 직무의 불확실한 실행, 순서, 시간, 정성적 착오 등
- 과잉행동에러(불필요한 과오) : 수행되지 않아야 할 직무수행
- 순서에러(순서적 과오) : 순서에서 벗어난 직무수행
- 시간에러(지연오류) : 계획된 시간 내에 직무수행 실패, 너무 늦거나 일찍 수행
* 휴먼에러의 level 분류
- 1차실수(주과오) : 작업자 자신으로부터 발생하는 실수
- 2차 실수(2차과오) : 작업형태나 조건 중에서 문제가 생겨 발생한 실수, 어떤 결함에서 파생됨
- 커맨드 실수(지시과오) : 직무를 하려고 해도 필요한 정보, 물건, 에너지 등이 없어 발생하는 실수
문제 : 이상 경보기가 울리면 운전을 정지하고 상태를 점검하여 조치한다. 장소적으로 떨어져 있는 두 개의 장치로 인해 한쪽을 담당할 때 다른 쪽의 경보가 울려도 처리할 수 없는 상태의 에러는 어떤 에러인가? 답은 2번.
- primary error
- secondary error
- command error
- omission error

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